Behandling

Diagnostik

För att ställa diagnos finns idag flera tillvägagångssätt. För det första krävs som vanligt en ordentlig och strukturerad anamnes på patient och från anhöriga. Andra behandlingsbara orsaker till demens ska uteslutas med riktade laboratorieundersökningar för att utesluta metabola, nutritutionella, infektiösa och andra kroppsliga sjukdomstillstånd. Även läkemedelsutlöst demens ska uteslutas.

När man ska ställa diagnosen alzheimers sjukdom måste man använda sig av de fastställda diagnoskriterier som finns, i Sverige DSM IV eller ICD 10.

DSM IV kriterier:
En nedsättning av flera kognitiva funktioner. Nedsättningen visar sig genom nedsatt minnesfunktion (bristande förmåga att lära in något nytt och att minnas vad som tidigare lärts in) minst en typ av följande störningar:
afasi (språkstörning)
apraxi (oförmåga att utföra ändamålsenliga rörelser trots intakta motoriska funktioner)

  • agnosi (bristande förmåga att känna igen eller identifiera föremål trots intakt sensorisk funktion)
  • störning av exekutiva funktioner (d v s planera, organisera, rangordna, tänka abstrakt)

Förloppet karakteriseras av en smygande debut och en fortskridande kognitiv nedsättning. Den kognitiva funktionsnedsättningen förekommer inte enbart i samband med konfusionstillstånd.

Den kognitiva funktionsnedsättningen vid Alzheimers sjukdom beror inte på
något av följande:

  1. tillstånd i centrala nervsystemet som förorsakar progressiv nedsättning av minne och kognitiva funktioner (t ex. cerebrovaskulär sjukdom, Parkinsonssjukdom, Huntingtons sjukdom, subduralhematom, normaltryckshydrocefalus)
  2. systemiska tillstånd som man vet kan förorsaka demens (t ex hypothyreos, brist på B 12-vitamin eller folsyra, brist på niacin, hyperkalcemi, neurosyfilis, IV-infektion)
  3. tillstånd förorsakade av droger


Funktionsnedsättningen inträffar inte bara under konfusionstillstånd.

ICD-10 kriterier:
Demens vid Alzheimers sjukdom
De allmänna kriterierna för demens (ICD-10-kriterierna för demens) måste
vara uppfyllda.

Anamnes, fysisk undersökning eller särskilda undersökningar ger inga belägg för någon annan möjlig orsak till demenssyndromet (t ex cerebrovaskulär sjukdom, Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom, subduralhematom, normaltryckshydrocefalus), systematisk störning (t ex hypothyreos, brist på B 12-vitamin eller folsyra, hyperkalcemi eller alkohol- eller drogmissbruk).

Demens vid Alzheimers sjukdom med tidig debut
Kriterierna för demens vid Alzheimers sjukdom enligt ovan måste vara uppfyllda
och åldern vid debuten måste vara lägre än 65 år. Dessutom skall minst en av följande fordringar vara uppfylld:

  • belägg finns för en relativt snabb progress
  • förutom minnesstörning måste afasi (anamnestisk eller sensorisk), agrafi, alexi, akalkuli eller apraxi (som tyder på temporal-, parietal och/ eller frontallobsengagemang) föreligga.

Demens vid Alzheimers sjukdom sen debut
Kriterierna för demens vid Alzheimers sjukdom måste vara uppfyllda och åldern vid debuten vara 65 år eller mer. Dessutom skall minst en av följande fordringar vara uppfylld:

  • belägg finnas för en mycket långsam, smygande debut och progression (progressionstakten kan bara avgöras retrospektivt efter 3 år eller mer) dominans av minnesstörning som beskrivits under punkt 1 i ICD-10 kriterierna för demens.

belägg finnas för intellektuell funktionsnedsättning som beskrivits under punkt 2 i ICD-10-kriterierna för demens.

Utredning

Utredning av alzheimers sjukdom måste gå stegvis tillväga.  Oftast börjar utredningen på en vårdcentral men på många platser finns idag minnesmottagningar och då blir dessa tidigt inkopplade i utredningen.

Utredningen startar med samtal med patient och anhöriga för att få en klar sjukdomshistoria samt kartläggning av sjukdomar i släkten. Av vikt är att utesluta andra psykiatriska tillstånd såsom depression, ångest och stresstillstånd.

Vid första besöket brukar man utföra kognitivt status, dels genom själva anamnesen men även lättanvändbara objektiva ”screeninginstrument” kan användas.

MMT (Mini-Mental Test) är välkänt och enkelt. Det ger oftast en överblick av minnesstörningen och dess svårighetsgrad och ger en grov uppskattning av den kognitiva förmågan (minne, inlärning etc). Testpersonen får besvara frågor, rita enkla figurer och upprepa några ord som testledaren säger. Resultatet anges i poäng med 30 som maxpoäng. Ett ungefärligt sätt att uttrycka demensgraden genom MMT poäng är:

  • Mild begynnande demens 30 – 26
  • Mild demens 25 – 20
  • Måttlig demens 19 – 10
  • Svår demens 9 – 0

MMT är inte något exakt diagnosinstrument men ger en vägledning vid utredning av demens eller demensliknade tillstånd. MMT är ett bra instrument att följa patientens kognitiva utveckling under sjukdomsförloppet.

Även det s.k. Klocktestet och ”den tre dimensionella kuben” är enkla redskap att använda vid en första kontroll av det visouspatiella minnet.

Ett nytt frågetest har utvärderats av en grupp forskare i Cambridge. Testet heter Test Your Memory och förkortas TYM. Det påminner om det vanligt förekommande MMT (Mini Mental Test) men är något mer komplicerat. Enkla räkne- och minnesuppgifter varvas med frågor av typen "vad har en morot gemensamt med en potatis". Utvärderingen av testet visade att 93 procent av de alzheimersjuka kunde identifieras utifrån detta test jämfört med 52 % för MMT. TYM kan göras på egen hand, till skillnad mot MMT som kräver medverkan av vårdpersonal. Cambridgeforskarna arbetar för att testet snart ska bli tillgängligt för den brittiska hälso- och sjukvården.

Vidare görs en noggran medicinsk undersökning med EKG och blodprov för att utesluta annan sjukdom. Ett neurologstatus görs för att utesluta eventuellt andra neurologiska sjukdomar som kan debutera med minnesstörning, exempelvis multipel skleros, Parkinsons sjukdom eller andra degenerativa hjärnsjukdomar. Oftast görs även en CT eller MR undersökning där eventuell begynnande förtvining av hippocampus kan påvisas.
Beroende på ålder för debut av sjukdomen går man vidare i utredningen med undersökningar av mer sofistikerat slag som blodprov för analys av t ex riskgenen APO-E4 och prov i ryggmärgsvätska för analys av olika typer av biomarkörer, så kallade CSF AD profile, med bla betamyloid 42 och som är typiska för sjukdomen.

Vid typisk anamnes hos en äldre-äldre patient (över 85 år), med kliniska fynd som vid Alzheimers sjukdom, kan  en basutredning inklusive CT skalle vara tillräcklig.
Vid komplicerade och andra diagnostiska överväganden, i synnerhet hos yngre patienter, bör man konsultera specialist.

Vid specialistbedömning är det vanligt att man använder sig av tre evidensbaserade undersökningsmetoder i sin basutredning: Neuropsykologiskt test, Lumbalpunktion och CT/MRT.

Behandling

Vid behandling av alzheimers demens är det vård och omsorg, dvs icke farmakologisk behandling, samt läkemedel, som har betydelse för patientens välbefinnande.

Farmakologisk behandling:
Vid läkemedelsbehandling är det av stor vikt att ha som mål att förbättra kognitiva symptom, samt komma till rätta med depressiva symptom, beteendesymptom samt psykiska symptom.

Det finns två olika grupper av läkemedel beträffande de kognitiva symptomen:

  •  Memantin (Ebixa), en NMDA-antagonist för behandling av måttlig till svår demens av Alzheimertyp (MMSE <20)
  •  Acetylkolinesterashämmarna (AChEI) som hämmar nedbrytningen av acetylcholin i hjärnan.

Inom denna grupp finns tre läkemedel: donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl) och rivastigmin (Exelon) som alla har indikationen mild till måttligt svår demens.
Båda grupperna har påvisat en symtomatisk effekt på kognition och global funktion men även på vardagliga aktiviteter (ADL).

En viktig del av behandlingen vid Alzheimer är att minska beteendesymptomen sk BPSD, eftersom dessa leder till stort lidande för både patient och anhöriga/vårdare samt bidrar till stora hälsoekonomiska kostnader. Memantin har visat ha effekt på BPSD och då främst på aggression och agitation.

Senaste året har användningen av såväl traditionell som atypiska neuroleptika hos äldre med demenssjukdom uppmärksammats. Diskussionerna har rört den ogynnsamma och ibland direkt skadliga effekt som dessa mediciner kan ha på just gruppen äldre demenssjuka.

I Läkemedelverkets senaste rekommendationer: ”Läkemedelsbehandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD”, framgår de vetenskapliga underlagen som finns beträffande behandling av patienter med BPSD- problematik. Neuroleptika rekommenderas att användas endast med stor försiktighet och med stor återhållsamhet till denna grupp patienter. Läkemedelsverket rekommenderar memantin som medicinskt behandlingsalternativ vid agitation och aggression. För utförlig information se länk: Läkemedelsverket

Farmakologiska behandlingsteorier
Både behandling med acetylkolinesteras hämmare och memantine påverkar neurotransmissionen. I centrala nervsystemet sker i samband med minnesöverföringen både en aktiverande transmission av glutamat och acetylkolin. 

Memantin stabiliserar signalöverföringen postsynaptiskt, detta sker genom att memantin dämpar följden av förhöjd glutamat aktivitet vilket i sin tur leder till ett minskat inflöde av kalcium postsynaptiskt. Förhöjda kalciumnivåer intracellulärt under lång tid har en toxisk verkan på nervcellen vilket på längre sikt kan leda till skada och celldöd.

Enzymet acetylkolinesteras bryter ner acetylkolin. Genom att hämma detta enzym med acetylkolinesteras-hämmare, ökar mängden acetylkolin i de fungerande, ännu inte skadade neuronen. Eftersom acetylkolin anses vara delaktigt i minnesprocessen, skulle denna behandling förbättra Alzheimerpatienternas kognitiva förmåga.

Nya teorier för Alzheimers sjukdom har dock funnit verkan av andra neurotransmittorer än enbart acetylkolin. Man har även upptäckt att olika tau-proteiner kan vara betydelsefulla för minnet.

Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologiska interventioner är av stor vikt. Symtomkontroll, anhörigstöd, teamarbete samt kommunikation och relation är de byggstenar som den icka farmakologiska vården bör fokusera på då den sociala närmiljön, rutiner, dagliga aktiviteter, anhöriga, omsorg och hjälpmedel har en stor betydelse för patientens välbefinnande. Personens miljö kan exempelvis göras trevligare (ljusare och gladare, ordning och reda, lättare att röra sig i, fasta platser för bruksföremål etc) för att minska depressiva symtom, oro och desorientering.

Anhörigvård:
Den hjälp som bedrivs av anhöriga, benämns anhörigvård. Denna vård består både av personlig omvårdnad och av ren praktisk hjälp i det dagliga livet. Anhörigvård är mycket beroende av samhällets stöd både vad gäller sjukvård, dagvård, hjälpmedel, hemtjänst och utbildning. 
När patienten inte kan klara av att bo hemma längre så erbjuder samhället särskilt boende som både kan vara sjukhem eller särskilda demensboenden.

Metoder:
Det finns många metoder i den icke farmakologiska behandingen av demens. Bland andra kan nämnas ”Dementia care mapping” (detaljrika observationer kartlägger den demenssjukes upplevelser i samspelet med vårdare och resulterar i en individuell demens-vårds-karta), verklighetsorientering (stimulerar funktioner som fortfarande fungerar), djur som sällskap, dansterapi, högläsning, musikterapi, reminiscens (väcker minnen till liv), skattningsskalor, snoezelenmetoden (genom att stimulera syn, hörsel, lukt, smak och känsel i en kravlös miljö erbjuds en demenssjuk stimulering utan intellektuell ansträngning), taktil massage (syftar till att frigöra oxytocin, ett hormon som kan ha en rad positiva effekter på hälsan), trädgård och utevistelse.
 
Vidare bör både den inre miljön och den yttre miljön skapas så funktionellt som möjligt med tydliga avgränsningar.

Verktyg:     
För både anhöriga och personal finns en hel del verktyg till hands för att underlätta för den demenssjuka. Exempel på verktyg är: Aktiveringsmaterial som väcker minnen, årstidskort med årstider, bolltäcken – värmedynor – leksaksdjur, DVD filmer med vardagliga aktiviteter, gymnastikprogram, plockförkläden mm.

Ett flertal regioner har tagit fram regionala vårdprogram beträffande handläggning av patienter med demenssjukdom.

Skattningsskalor
MMSE är det mest vedertagna bedömningsinstrumentet för att följa minnesstörningen och gradera eventuell svårighetsgrad av demenssjukdom. Maxpoäng är 30, men det finns även möjlighet att värdera hur kognitiva funktioner som närminne, orientering, språk, beräkning och visuospatiell förmåga är drabbade.

Klocktestet är ett enkelt test för konstruktionsförmåga, planering och visuospatiell förmåga. Man menar att Klocktestet är mindre kulturberoende. Bedömningsmallar för tolkning av resultatet skiljer sig åt en del, men en helhetsbedömning kan tillämpas.

Andra bedömningsinstrument:
ADAS-Cog är ett subskala som används framförallt vid kliniska studier och den ger en genomgripande, kvantitativ bedömning av flera olika kognitiva domäner.

AQT (Alzheimer Quick Test) kan, på relativt kort test tid bedöma snabbhet och flexibilitet där såväl minnesfunktioner som parietala och subkortikala hjärnfunktioner prövas.

BPSD-utvärderingsskalor:
NPI (Neuropsychiatric Inventory) är under senare år det mest använda skattningsinstrumentet vid kliniska studier. Här intervjuas den anhörige, och man får fram en kvantitativ variabel av svårighet, frekvens och belastning av BPSD.

CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) är ytterligare en symtomskattningsskala för såväl verbal aggressiva som icke-verbal aggressiva symtom. Den kan med fördel användas på demensboende.

Cookie Policy
Du lämnar nu lundbeck.se